	POLICIA E SHTETIT
		Historia
		Struktura
		Drejtuesit
		Kontakte

Ministria e Brendshme

Policia e Shtetit

email: policiaeshtetit@mrp.gov.al

Adresa: Bulevardi Bajram Curri, Tiranë-Shqipëri

Formati tip nr. 8

Format aplikimi për leje qëndrimi

1.	Mbiemri Family name Mbiemri i vajzërisë Women state maiden name		.................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
2.	Emri Given name		..................................................................................................................................
3.	Datëlindja Date of birth		...................................................................................................................................
4.	Vendlindja Place of birth		..................................................................................................................................
5.	Shtetësia Citizenship Në rast të më shume se një, deklarojini te gjitha/If more than one, each should be stated Aktuale Present Mëparshme Former		.................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
6.	Kombësia Nationality		..................................................................................................................................
7.	Gjendja Civile Personal Status		□ beqar(e) □ i/e martuar që nga data............................. □ i/e ndarë □ i/e ve □ single □ married since .................................................. □ divorced □ wided
8.	*Bashkëshortja - Emri Spouse – Name Mbiemri i vajzërisë - (për gra të martuara) Maiden name Datëlindja Date of birth Vendlindja Place of birth Shtetësia Citizenship Vendbanimi** Residence		.................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
9.	Fëmijët* Children*	Emri Name	Data / Vendi i lindjes Date/Place of birth	Shtetësia Citizenship	Vendbanimi Residence

*) Ky informacion është i nevojshëm edhe nëse personat qëndrojnë jashtë.

*) This information is also required if the person concerned remained abroad.

10.

Atësia* e aplikantit - Mbiemri

Father * (of the applicant) – Family name

Emri

Given name

.......................................................................................................

11.

Amësia* e aplikantit - Mbiemri

Mother * (of the applicant) – Family name

Emri

Given name

.......................................................................................................

12.

Pasaportë ose dokument tjetër udhëtimi

Passport or other travel document

Numri

Number

E vlefshme deri

Valid until

Autoriteti lëshues

Issued by

Data e lëshimit

Issued on

.......................................................................................................

13.

Data e hyrjes në Shqipëri

Entered in Albania on

.......................................................................................................

14.

Keni qëndruar më parë në Shqipëri?

Have you ever stayed in Albania before?

Nëse po. Datat e hyrjes dhe vendbanimi.

If so. Enter dates and places

□ po □ jo

□ yes □ no

nga .................... deri .................... në .........................................

from to in

nga .................... deri .................... në .........................................

from to in

nga .................... deri .................... në .........................................

from to in

15.

Vendi i parashikuar për banim në Shqipëri (adresa)

Proposed place of residence in Albania (address)

.......................................................................................................

*) Ky informacion është i nevojshëm edhe nëse personat qëndrojnë jashtë.

*) This information is also required if the person concerned remained abroad.

16.

Data e hyrjes

Entered on

Nga

From

.......................................................................................................

17.

A keni qëllim ta mbani vendbanimin tuaj të përhershëm jashtë Shqipërisë? Nëse po, ku?

Do you intend to maintain your permanent residence outside Albania? If so, where?

□ po □ jo

□ yes □ no

......................................................................................

18.

A jeni të shoqëruar nga familjar?

Will you be accompanied by members of your family?

Nëse po, cilët?

If so, which?

□ po □ jo

□ yes □ no

......................................................................................

19.

Në çfarë ambiente banoni?

How are you accommodated?

Garsoniere □ - ambient kolektiv pensione /hotel □ - Apartament me ......... dhoma

Single room □ – Collective accommodation □ – Dwelling with........... rooms

20.

Qëllimi i qëndrimit në Shqipëri.

Purpose of stay in Albania

Për shembull: ekonomike, profesionale, punësimi, studimi, bashkimi familjar, humanitare / fetare, etj.

E.g. economic, professional, employment, studies, family reunification, humanitarian/religious etc.

Punëdhënësi

Employer

Emrat e familjarëve, institucioneve arsimore, pritësit, etj.

Names of relatives, educational establishment, references, etc.

Adresa e tyre

Their addresses

Profesioni që do të kryeni (specifikoni)

Intended employment (occupation to be exercised)

......................................................................................

*) Ky informacion është i nevojshëm edhe nëse personat qëndrojnë jashtë.

*) This information is also required if the person concerned remained abroad.

21.

Profesioni që jeni trajnuar

Trade or profession for which trained

.......................................................................................................

22.

A jeni pajisur me leje pune shqiptare?

Are you already in possession of Albanian work permit?

□ po □ jo

□ yes □ no

23.

Periudha e parashikuar për qëndrim në Republikën e Shqipërisë

Intended duration of stay in Albania

nga .................... deri ....................

24.

Cilat janë mjetet financiare dhe ekonomike që do të mbështesin qëndrimin tuaj në

Shqipëri

What are your means of subsistence?

.......................................................................................................

25.

Keni qenë i dënuar më parë?

Have you ever been convicted?

a) Në Republikën e Shqipërisë

In Albania

Kur dhe ku?

When and where?

Për çfarë arsyesh?

For what reason?

Lloji i dënimit dhe kohëzgjatja

Nature and the extent of the penalty

b) Në shtete të tjera

In other countries

Kur dhe ku?

When and where?

Për çfarë arsyesh?

For what reason?

Lloji i dënimit dhe kohëzgjatja

Nature and the extent of the penalti

□ po □ jo

□ yes □ no

.......................................................................................................

*) Ky informacion është i nevojshëm edhe nëse personat qëndrojnë jashtë.

*) This information is also required if the person concerned remained abroad.

26.

A jeni dëbuar apo riatdhesuar nga Republika e Shqipërisë, ju është refuzuar më parë aplikimi për leje qëndrimi apo ju është refuzuar hyrja në Republikën e Shqipërisë?

Have you been expelled or deported from Albania, had an application for a resident permit rejected, or been refused entry in Albania.

.......................................................................................................

27.

A vuani nga ndonjë sëmundje?

Do you suffer from any diseases?

Nëse po, nga cila?

If so, which?

A keni sigurim shëndetësor që përfshinë edhe Republikën e Shqipërisë

Do you have health insurance cover for Albania

□ po □ jo

□ yes □ no

.......................................................................................................

28.

Informacione false ose jo korrekte të vendosura në kërkesën për aplikim sjellin refuzimin apo anulimin e lejes së qëndrimit.

If false or inappropriate information is supplied in this application, the residence permit will be rejected or withdrawn.

29.

Kërkoj leje qëndrimi për

I apply for resident permit for

Muaj Vit/Vjet

Month(s) Year(s)

30.

Deklaroj se mbështetur në njohuritë e mia më të mira, informacionet që kam dhënë më sipër janë të sakta dhe të plota.

I declare that to the best of my knowledge that the above particulars are correct and complete.

Text Box: Fotografia e kërkuesit

Photograph of applicant

Adresa aktuale e plotë ................................................................

Present address

Vendi dhe data ...........................................................................

Place and date

Firma e aplikantit ....................................................

Applicant’s signature

*) Ky informacion është i nevojshëm edhe nëse personat qëndrojnë jashtë.

*) This information is also required if the person concerned remained abroad.

Asbestos Attorney
Numri i vizitorëve nga 22shkurti 2007