|
Formati tip nr. 3
FTESĖ
Unė i nėnshkruari(a) __________________________ i(e) lindur me ___.___._______ ne ________________________ me shtetėsi _____________, banues nė adresėn _____________________________________ me pune ________________________, nė adresėn _________________________________ me pasaportė nr. ________________, me leje qėndrimi nr. _____________ i ndėrgjegjshėm pėr pėrgjegjėsitė e
parashikuara ne nenin 11, pika 2 dhe nenin 104 te ligjit nr. 9959, date 17.07.2008 Pėr te huajt:
Deklaroj:
se ftoj ne Shqipėri shtetas (in) (it)
1) ______________ i (e) lindur me ___.___.__________ ne _____________,me shtetėsi _________.mbajtės i pasaportės me nr. serie ____________,
2)........................
3)........................
lidhja me te ftuarin/it____________________________________________________ i(e). tė cili(a)-(ėt) dėshiro(-n)(-jnė) te vijė(-ne) nė Shqipėri nga data ___.___.________ deri me datėn___.___._______.pėr motivi_____________________________________.
Gjatė qėndrimit tė tyre nė Shqipėri garantoj se:
a) do t'i sigurojė tė huaj(it)(ve) sistemimin dhe vendqėndrimin gjatė kohės sė qėndrimit nė Republikėn e Shqipėrisė;
b) tė mbulojė koston e kujdesit shėndetėsor dhe largimin;
c) tė shpėrblejė tė tretėt nga dėmet, qė i kanė ardhur pėr mospėrmbushje tė detyrimeve, tė marra pėrsipėr nė ftesė;
ē) do tė mbulojė shpenzimet e kthimit nė vendin e destinacionit, nė rast se pėr tė huajin ėshtė nxjerrė njė urdhėr largimi, largimi me forcė ose dėbimi dhe ky nuk ka mjete financiare.
Gjithashtu, jam njohur me pasojat ligjore tė parashikuara nė ligjin nr. 9959, date 17.07.2008 Pėr te huajt dhe akteve nėnligjore nė zbatim tė tij nė rast tė mos plotėsimit tė detyrimeve tė sipėrpėrmendura.
P.S. Deklaruesi i bashkėngjit kėsaj ftese fotokopjen e pasaportės dhe lejen e qėndrimit pėr
shtetasit e huaj.
DEKLARUESI
emri, mbiemri
nėnshkrimi
|